• “免费医疗”是最坏的医疗体制

    时间:2013-12-27 来源:经理+ 作者:郑褚 浏览: 我要评论() 字号:T | T

  •   被忽视的免费医疗问题

    免费医疗有两种情况,一种是朝鲜等社会主义国家,国家办医院,医院是政府的一个职能部门,就是负责免费给看病的,医疗行为当中根本不存在经济计算。这种免费看起来很美好,但是实际结果和其他所有公有事业一样,就是缺乏激励,医生的看病行为没有激励,根本不想给病人看病。

    中国前几年搞来试点的各种“济困医院”,以及曾经一度树为旗帜的安徽模式,即所谓的“收支两条线”,都是这种免费医疗的变种。这种模式下医院也收钱,但收的钱不归医院,医院的开支则由财政直接承担。安徽搞收支两条线以后,医疗机构不盈利了,从单病种治疗费用来看,似乎便宜了,以前去医院看个感冒得花100,现在医院不挣钱也就不给乱开药,可能50块钱就解决了。但病人的负担反而加重了,因为医院和医生失去了激励,医院选择收缩自己的服务范围,原来在乡镇医院看的病,得去县医院看,以前县医院就能住的院,现在只能去市医院住。

    另外一种免费是治疗费用全额报销。全额报销的后果很明显:病人对治疗行为失去预算约束,反正不花我的钱,你们随便治,医院对这种情况当然求之不得。但作为买单者,政府必须控制预算。

    常见的控制的方式是单病种价格限制,针对不同的病政府设定价格上限,结果就是限低了医生拒绝治小病,类似前些年药品招标廉价药一招即死;限高了医生顶格治疗,治感冒限额500元,个个病人都花499。美国的联邦医保体系建立了一个庞大的单病种价格管理系统,叫“参照付费体系”,把医疗服务都用不同的代码代替,直接就代码算出来治一个病该花多少钱。这首先容易导致治疗不足,医院提前让病人出院,而且这一套“纯数目字管理”看起来高端洋气,却使得医保诈骗成为普遍的行为,针对联邦医保体系的诈骗规模每年保守估计是几百亿美元,因为代码是死的,人是活的。

    再说全民医保。既然不是全额免费,就存在保大病还是保小病的问题。保大病就不可能“全民”,因为成本太高,西方福利国家也没解决这个问题,所以要排长队,名义上大家都可以免费治病,实际上只给排到了人治病。另一种思维在中国说得也比较多,就是给全民保小病,“以保障公平为目的”(清华大学李楯教授就是这个主张):头疼脑热看病不花钱。问题是头疼脑热大家本来都看得起,有必要非得把钱拿给政府,然后政府再来交医药费吗?而且花自己的钱是节约的,花大家的钱是慷慨的,只要通过政府交钱就给浪费制造了机会。

    政府不喜欢“免费”吗

    其实在最近这几年的医改争论中,卫生部的主张一直是倾向于实现“免费医疗”,主要理由就一条:信息不对称。病人不懂医疗,所以治病花多少钱医生说了算,病人没有博弈能力,只能完全任人宰割——不如国家把我们卫生部的医院养起来,我们免费给大家看病。但医生不是天使,顾客花钱他会宰客,不花钱他会怠工,而怠工是所有国营服务事业共同的问题。

    政府喜欢逃避责任吗?政府其实喜欢承担责任。政府官员面临的激励和企业人员类似,也是升职加薪,只不过升官显然更具诱惑。升官的实质,是管更多的人,管更大的事。有时候不升官也可以达成类似目的,那就是增加工作人员和管辖范围,这些都可以在“对更多事情负责”的理由下实现。

    企业工作人员也面临类似的激励,但企业有利润约束,一个分公司经理当然也希望自己管辖比总部更多的下属,不过他自己承担的盈利责任导致他不能这样做。而政府没有利润约束的,一个政府部门雇的人越多,花的钱越多,反而越说明它重要。成功的企业员工能把利润做大,而成功的官员把部门做大。

    所以很多欢呼免费医疗的人,连政府行为的基本逻辑都没有搞懂:代表医院利益的卫生部不仅不会反对“免费医疗”,相反它一定会强烈的主张不要让患者掏钱,“充分体现医疗的公共性”;同理,如果有“免费坐火车”的提案,铁道部毫无疑问也一定会坚决赞成——从国家手里拿老百姓的钱,可比从老百姓手里直接挣舒服多了。

     现代医疗制度必然与保险共生

    医疗制度应该以保险公司为核心,包括由竞争性的保险公司提供基本的医疗保障。这玩意美国也有,叫HMO,即医疗管控保险。受雇于保险公司的全科医生提供基本的医疗和公共卫生服务,如果他负责的人群医疗费用低,他就可以分较多保费,如果医疗费用高,保险公司就解雇他;如果民众对医生的服务不满意,觉得他刻意省钱,就换保险公司。

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